DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
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Sexo:M F

Lugar de Nacimiento(Ciudad y País)
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Fecha de Nacimiento:
*

Nacionalidad:
*

Documento de Identidad No.
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Dirección de Habitación:
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Teléfono - Fax:
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E-mail:
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Nombre y dirección de persona para notificar en caso de emergencia (Parentesco):
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Teléfono:
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E-mail:

ORGANIZACIÓN O EMPRESA A LA QUE PERTENECE:

Nombre:
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Dirección:
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Ciudad y País:

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Teléfono - Fax:
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Cargo que ocupa:
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E-mail:
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Educación Superior:
(Universidad o Equivalente)

PROGRAMA EN QUE PARTICIPARÁ: *

1.- Tecnología de Redes

2.- Servicios de Información en Ambientes Internet/Intranet/Extranets

4.- Técnicas de Enrutamiento en Internet (No hay cupo)

5.- e-Learning (No hay cupo)

6.- Seguridad de Redes (No hay cupo)

Qué expectativas tiene del conocimiento que adquirirá en el taller: *

Matrícula Incluye: Participación en el taller seleccionado, material de apoyo impreso y digitalizado, refrigerios, almuerzos, traslado del hotel para el lugar del taller y viceversa, y seguro de hospitalización y cirugía en caso de accidentes.

Hasta el 15/08/2003 US $ 900
a partir del 16/08/2003 US $ 1.000

La cancelación de la matrícula puede efectuarse en bolívares al cambio oficial del día.

FORMA DE PAGO:
La matrícula debe ser cancelada mediante depósito en la cuenta corriente del Banco Mercantil No. 1065-26708-8 a nombre de: Fundación - EsLaRed y enviar por fax la copia del depósito bancario.   

(Nota:Asegurese de que todos los datos estén correctos antes de enviar )