DATOS PERSONALES
 

Nombres y Apellidos: 
*

Sexo: M F *

Lugar de Nacimiento:
*

Fecha de Nacimiento: 
*

Nacionalidad: 
*

Documento de identidad No.: 
*

Dirección de habitación:

Telf: - Fax:

Dirección de Trabajo actual:
*

Telf: - Fax: 
*

E-mail:
*

Nombre y dirección de persona para notificar en caso 
de emergencia (Parentesco):
*

Telf: - Fax:
*

E-mail:
*
 

2.- EDUCACION

EDUCACION SUPERIOR:

(Universidad o Equivalente) Años Cursados Grados Alcanzados

Nombre, lugar y fechas:
*

Seminarios, Escuelas de Verano, Conferencias o Investigaciones:

Nombre, lugar y fechas:

 

3.- Descripción de su empleo actual, posición, cargo, deberes 
y responsabilidades, y como éstos se relacionan con la actual y
futura actividad en el área de redes en su país.
 

EMPLEO Y RESPONSABILIDAD ACADEMICA:

Institución a la que pertenece:
*

Período del cargo:

Responsabilidades Académicas:

Cargo que ocupa:
*

Mencione brevemente su experiencia en el área de redes y 
explique por qué desea participar en este Taller.
*

Cómo su entrenamiento y trabajo actual lo avala para calificar en 
el programa que desea atender? 
*

Listas de sus Publicaciones Técnicas o Científicas en general 
(incluyendo libros y artículos):

Indique cargo y posición dentro de la Administración Científica o Técnica, alcanzada en su carrera profesional:
*

4.- Una breve descripción de su entorno de computación y redes 
(sistemas operativos, software de redes, modems, etc.) incluyendo
la conectividad de su organización y país a Internet.
*

4a. Fines de su institución (marcar todas las categorías que aplican)

Académicos
Investigación en general
Gubernamental
NGO
Organización Internacional (UNESCO, NUDP, Banco Mundial, BID, etc.)
Comercial
Proveedor de Servicios Internet (ISP)
Red Nacional
Grupo de Interés Especial. Especifique

Otro Especifique

 

Indique en forma aproximada cual es el número de miembros
a tiempo completo en su institución 

 

5.- Qué expectativas tiene del conocimiento que adquirirá en el taller, 
luego de regresar a su país de origen?
*
 

6.- Si Usted ha participado previamente en algunos de los talleres 
organizados por la Sociedad Internet para países en vías de 
desarrollo o en algunas de los eventos de la Escuela 
Latinoamericana de Redes de Mérida, Venezuela, por favor:

6.1. Indique año(s) y programa(s) .

6.2. De una descripción sobre como ha empleado el entrenamiento
recibido en el pasado. 

6.3. Indique un avance significativo que haya ocurrido en su país 
en el área de redes, como consecuencia de su esfuerzo personal 
y por la aplicación de sus conocimientos adquiridos. 

7.- Experiencia Internet (sólo para los programas 2 y 4)
*

7.1. Tiene Usted experiencia en el uso de los siguientes servicios Internet? *

(por favor califique ésta, empleando una escala de 0 a 5; 0
significa sin experiencia y 5 excelente dominio) 

Servidor de Listas (Listserver)
News
FTP
Web
Otro (especifique):

 

7.2. Tiene Usted experiencia en la instalación y manejo de servicios Internet? *

(por favor califique ésta empleando una escala de 0 a 5; 0 significa sin experiencia y 5 excelente dominio) 

Servidor de Listas (Listserver)
Servidor de Noticias (News server) 
Servidor FTP 
Servidor Web
Servicios de Búsqueda/indexación
Servidor de Captura (Caching Server)
Otro (especfique):

 

8.- Participación

Mi interés es participar en: *

PROGRAMA 1: Tecnología de Redes.
(cupo para 60 personas)

PROGRAMA 2: Servicios de Información en Ambientes Internet/Intranet/Extranets.
(Cupo para 30 personas)

PROGRAMA 3: Desarrolladores de Contenido en ALC: desafíos, tendencias, posibilidades y responsabilidades.
(Cupo para 30 personas)

PROGRAMA 4: Técnicas de Enrutamiento en Internet. (No hay cupo)
(Cupo para 30 personas)

PROGRAMA 5: e-learning (No hay cupo)
(Cupo para 30 personas)

PROGRAMA 6 : Seguridad en Redes de Computadoras . (No hay cupo)
(cupo para 30 personas)

9.- Ayuda Financiera: *

9.1 Solicito subvención para:

Matricula completa (incluye; Participación en uno de los Talleres seleccionados, refrigerios, almuerzos, material de apoyo y seguro de hospitalización y cirugía en caso de accidentes).
Media Matricula (incluye; Participación en uno de los Talleres seleccionados, refrigerios, almuerzos, material de apoyo y seguro de hospitalización y cirugía en caso de accidentes).
Algún monto específico:

9.2. Si está solicitando ayuda financiera, por favor complete
la información correspondiente al monto solicitado de
acuerdo a la lista siguiente. Por: *

1. Su institución:  US$: 

2. El Gobierno de su país:  US$: 

3. Organizaciones internacionales.:  US$: 

4. Contribución personal:.  US$: 

5. El Comité organizador del Taller  US$: 

MONTO TOTAL SOLICITADO  US$: 

La matrícula Incluye:

Participación en el taller seleccionado, material de apoyo impreso y digitalizado, refrigerios, almuerzos, traslado del hotel para el lugar del taller y viceversa, y seguro de hospitalización y cirugía en caso de accidentes.

Hasta el 15/08/2003 US $ 900
a partir del 16/08/2003 US $ 1.000

IMPORTANTE: Se otorgará un descuento del 50% del monto de la matrícula al sector académico.

La cancelación de la matrícula puede efectuarse en bolívares al cambio oficial del día.

FORMA DE PAGO: La matrícula debe ser cancelada mediante depósito en la cuenta corriente del Banco Mercantil No. 1065-26708-8 a nombre de: Fundación - EsLaRed y enviar por fax la copia del depósito bancario.